昏迷
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昏迷是由于大脑功能受到极度抑制而意识丧失和随意运动消失，而且对刺激无反应或出现异常反射活动的病理状态。值得注意的是，昏迷与嗜睡、昏睡是不相同的(de)。昏迷(mi)是内科急症(zheng)中(zhong)常见的(de)症(zheng)状之一，约占急诊(zhen)(zhen)总人数的(de)3%~5%，病死(si)率(lv)高达20%，涉及(ji)多专业(ye)，多学科知识。由于昏迷(mi)患者无法(fa)提供病史及(ji)配(pei)合检查，给诊(zhen)(zhen)断、治(zhi)疗带来一定的(de)困难,这(zhei)就需要临床医生详细询问送诊(zhen)(zhen)人员昏迷(mi)患者病史及(ji)认真体检，进行必要的(de)辅(fu)助(zhu)检查,才能在第一时(shi)间内做出正(zheng)确诊(zhen)(zhen)治(zhi)。
目录 |
病因(yin)
导致昏迷的原因非常多，不认真鉴别诊断就容易误诊，造成严重后果。最常见的导致昏迷的原因当属脑血管意外（脑出血、脑梗塞等）、急性中毒和低血糖昏迷。下面将(jiang)引(yin)起昏迷的病因做简要概(gai)括。
颅内疾病
- 中枢神经系统炎症性疾病：各种脑炎、脑膜炎、脑蛛网膜炎症及颅内脓肿等。
- 颅内占位性病变及脑外伤：颅内肿瘤、脑震荡、脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿、颅内血肿、颅脑火器伤等。
- 脑血管疾病：脑出血、脑梗死、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤及脑血管畸形破裂出血等。
- 其他：交通性脑积水、癫痫等。
颅外疾病(bing)
- 严重感染：如脓毒血症、中毒性肺炎、中毒性菌痢、脑型疟疾等。
- 内分泌与代谢性疾病：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性非酮症性昏迷、低血糖昏迷、水与电解质平衡紊乱、妊娠毒血症、垂体性昏迷、黏液性水肿、甲状腺危象、慢性肾上腺皮质功能减退症等。
- 心血管疾病：急性心源性脑缺血综合征、阿斯综合征、休克、心力衰竭等。
- 药物与化学品中毒：一氧化氮中毒、有机磷中毒、乙醇中毒、巴比妥类药物中毒、异烟肼中毒、氯丙嗪中毒、阿片类中毒、毒鼠剂中毒等。
- 物理因素：中暑、触电、高原性昏迷等。
昏(hun)迷机(ji)制
昏迷是由于不同的病因影响了脑干网状结构上行激活系统，阻断了它的投射功能，不能维持大脑皮质的(de)兴奋状(zhuang)态或(huo)是(shi)大脑皮(pi)质遭到(dao)广(guang)泛(fan)损害(hai)，以上述(shu)两(liang)者(zhe)(zhe)均(jun)遭到(dao)损害(hai)所致。昏(hun)迷患者(zhe)(zhe)意味着脑功能衰竭，是(shi)临床(chuang)上常见的(de)急(ji)症,死亡率极高。不论何种病因(yin)引(yin)起的(de)昏(hun)迷，常提示后果严重，临床(chuang)医(yi)生(sheng)必须加强对(dui)昏(hun)迷患者(zhe)(zhe)的(de)认识与(yu)处(chu)(chu)理(li)，医(yi)生(sheng)在取得全面病史、正确诊(zhen)断(duan)和(he)一(yi)系(xi)列复(fu)杂(za)检查之前就应迅速完(wan)成(cheng)对(dui)患者(zhe)(zhe)的(de)最(zui)早处(chu)(chu)理(li)，以防止一(yi)些(xie)最(zui)基本的(de)有害(hai)因(yin)素(su)继续使脑和(he)其他器官遭受(shou)损害(hai)而危及生(sheng)命。
鉴别诊断
- 因中毒导致昏迷的患者大多有明确中毒病史和典型临床表现，多不难诊断，如有机磷中毒则表现为针尖样瞳孔、大汗、流涎、肌颤及大蒜样气味等；
- 酒精中毒者则有酒精气味，以青男性居多；
- 急性脑血管疾病多起病急，伴有头痛、头晕、恶心、呕吐、血压升高等症状；同时伴有呼吸节律改变及神经系统定位体征。脑梗死多在夜间睡眠中发病，脑出血常在活动中发病，突然出现昏迷、偏瘫,病情进展迅速，常在2 h内达到高峰，脑CT检查常有阳性发现。以高脂肪、高蛋白、甜食等高能量食物为主，又缺乏必要的身体锻炼的人们，加上生活节奏紊乱，心脑血管疾病及糖尿病发病率居高不下。
- 低血糖昏迷(血糖<2.8 mmol/L)常发生于老年糖尿病患者中，多见于接受胰岛素或口服降糖药治疗者，尤其是服用磺脲类药物，而混杂服用降糖药更易发生，糖尿病患者往往合并症较多，病情较复杂，常伴有重要脏器代谢功能减退，药物易在体内蓄积。在药物过量、使用不当或体弱、饥俄等极易出现低血糖，同时患者和家属又缺乏低血糖防治知识，未及时给予糖果、糖水等食物,使病情发展、恶化。对有糖尿病病史的昏迷患者，要详细询问昏迷前的用药及饮食情况，不要盲目使用胰岛素和补充葡萄糖，对急诊昏迷患者常规查血糖。
- 肝昏迷，以中年40~50岁多见，肝病病史明确者诊断并不困难，病史不明确的可根据临床表现，如面色晦暗、皮肤巩膜黄染、蜘蛛痣、肝臭、门脉高压征等。
- 肺性脑病，多见于老年高龄患者，有明确的慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史。
- 其他如中暑、溺水等昏迷患者病史明确，诊断不困难，重在及时抢救。
急诊(zhen)处理
急诊处理尽可能缩短昏迷患者的无治疗期是治疗成功或者说是挽救生命的最关键所在。心源性昏迷之所以死亡率高的主要原因在于发病突然、无治疗期过长、错过了抢救的最佳时间。心室纤颤是(shi)心(xin)源性昏(hun)迷的主(zhu)要原因，美(mei)国心(xin)脏(zang)学(xue)会指(zhi)出在1 min内电(dian)除颤的抢(qiang)救(jiu)成(cheng)功率高达(da)90%，心(xin)脏(zang)骤停(ting)5 min内的抢(qiang)救(jiu)是(shi)黄金时间(jian)。
保(bao)持呼(hu)吸道(dao)通畅
昏迷者体位应为侧卧头低位和头偏向一侧，及时吸引出呕吐物及痰液，以防气道阻塞。要注意防止舌后坠，以免喉头关闭。出现呼吸困难时提示中枢神经功能衰竭，应及时吸氧治疗。并给予呼吸兴奋剂。必要时作气管插管或气管切开，用人工呼吸机给予呼吸支持。个别病例可立即行高压氧治疗（一氧化碳中毒等）
输(shu)液
昏迷患(huan)者(zhe)急诊处理，首先迅速开(kai)放(fang)静脉通道，必要时(shi)须开(kai)放(fang)2到3条静脉血管。对(dui)液体量(liang)及液体的性质，以及输(shu)液速度等，在病因未明(ming)之前，必须谨(jin)慎，先用平(ping)衡液为(wei)好。高血糖(tang)(tang)昏迷用葡(pu)萄(tao)糖(tang)(tang)液体会加重昏迷。昏迷患(huan)者(zhe)急救(jiu)时(shi)输(shu)液原则是先解(jie)(jie)决通路问题，其次是解(jie)(jie)决容量(liang)维持生命问题。
抗生(sheng)素(su)
昏迷患者抗生素使用，一是治疗(liao)需要；而是预防使用。原(yuan)则(ze)是要合理运用，不能滥用。
对症处理(li)
- 通过胃肠道中毒引起的昏迷，及时导泻、催吐、洗胃
- 颅内高压时常发生，可使用20%甘露醇脱水治疗；
- 一般高热可用普通的解热镇痛药处理，对超高热患者应用物理降温与药物降温相结合，降低其能量及代谢的消耗，保护大脑功能；
- 昏迷伴有抽搐，必须采取有效的镇静解痉措施。
昏迷的护理
护理要点：
1 密切观察病情变化：包括昏迷过程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸及神经系统症状、体征等。观察有无偏瘫、颈强直及瞳(tong)孔(kong)变(bian)化(hua)等。
2 体位及肢体护理：病人绝对卧床、平卧位、头转向一侧以免呕吐物误入气管。翻身采用低幅度、操作轻柔、使肌肉处于松弛状态，以免肢体肌关节挛缩，以利功能恢复。
3 呼吸道护理：病人肩下垫高，使颈部伸展，防止舌根后坠，并保持呼吸道通畅。应准备好吸痰器、吸氧用具等。
4 注意营养及维持水、电解质平衡：应(ying)鼻(bi)饲富有营养的流(liu)质(zhi)，每次ml为(wei)宜，每日-8次，注意(yi)鼻(bi)饲护理。
5 口腔护理：去除假、每日清洁牙齿两次；防止因吞谈反射差、分泌物聚积引起感染；粘膜破溃处可涂溃疡膏；口唇干裂有痂皮者涂石蜡油；张口吸者致呼吸道感染，应将消毒纱布沾湿温水(shui)盖在口鼻上。
6 眼睛护理：眼角有分泌物时应用热毛巾或1-2%温硼酸液泡的脱脂棉擦净。眼闭合不全者应每日用胜利盐水洗眼一次，并涂抗生素眼膏，再用消毒凡士林纱条覆盖加以保护。
7 皮肤护理：昏迷病人不能自己转动体位，最易发生褥疮，应定时翻身、按摩，每两个小时一次。保持皮肤的清洁干燥，有大小便失禁、呕吐及出汗等应及时擦洗干净，不可让病人直接卧于橡胶及塑料床单上，应保持床铺清洁干燥、平整、无碎屑，被褥应随湿随换。使用的便盆不可脱瓷，盆边要垫上布垫。已有褥疮可用0.5%洗必泰擦拭，保持疮面干燥，可局部照射紫外线等。
8 泌尿系护理：长期尿失禁者酌情留置导尿管，。定期开放和更换，清醒后及时拔除，诱导自主排尿，应保持会阴部清洁、干燥，防止尿路感染和褥疮发生。
9大便护理：昏迷病人出现随意时往往不安的表情和姿势，可试用大便器；便秘三天以上的病人应及时处理，以防因用力排便，引起颅内压增高；大便失禁，应注意肛门及会阴部卫生，可涂保护性润滑油。
参看
参考文(wen)献
- 《常见症状鉴别诊断学》朱豫川等主编
- 急诊内科昏迷患者病因分析及临床治疗.山东医药2010年第50卷第36期
- 周继如.实用急诊急救学[M].北京:科学技术文献出版社,2006:203-204.
- 美国心脏学会.2000年心肺复苏和心血管急救国际指南[M].北京:海洋国际出版社,2005:81-82.
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